Как менялись представления о неотложной помощи при внезапной смерти

Синдром внезапной смерти довольно серьёзная мировая проблема. Клиническая смерть практически всегда требует проведения реанимационных мероприятий, а именно сердечно-легочной реанимации (СЛР).

50 лет исполнилось в 2010 году знаменитому  алгоритму СЛР по методике Питера Сафара. Он больше известен под названием «ABCD». Авторы руководства по реанимации затрагивали историческую тему. Ещё в середине 20 века реанимация была в основном направлена на восстановление респираторного компонента. Методика искусственного дыхания «рот в рот» была известная ещё в самые древние времена и даже описана в Ветхом Завете, как «поцелуй жизни». Начали активно пользоваться данной методикой именно в середине 20 века. Питер Сафар  в последствии соединил два метода, то есть легочную реанимацию и сердечную (непрямой искусственный массаж сердца), что принесло намного больше пользы, чем от единокомпонентной методики.  Уже в 1960-е годы Сафар выпустил своё руководство при поддержке Всемирной организации здравоохранения 250-тысячным тиражом, причём издание распространялось на 15 языках мира.

По названию методики ABCD видно, что первое место было отдано респираторной составляющей от слова air. Однако при изучении феномена внезапной смерти было выявлено, что в большинстве случаев люди умирают от развития острого коронарного синдрома. Данное состояние предполагает наличие на первом плане  сердечных аритмий, а не проблем с дыханием. Именно поэтому многие специалисты выражали своё недовольство утверждённой методикой и подвергали её яростными нападками и изрядной долей сомнений. Некоторые даже предлагали изменить порядок проведения  СЛР, начиная с дефибрилляции слепым методом, а не сразу проводить искусственное дыхание и непрямой массаж сердца.

Ниже мы будем приводить рекомендации, которые основаны на практическом опыте российских врачей кардиологического и реаниматологического профилей. На основе их данных был собран собственный алгоритм оказания неотложной помощи при внезапной смерти, который действует с 1996 года.

Отличия российского алгоритма от  алгоритма Питера Сафара в первую очередь заключались в  отсутствии направленности и акцента на респираторный компонент, так как выживание зависит от  кровообращения и его состояния, но не от дыхания по большей части. При коронарной недостаточности дыхательные пароксизмы сохраняются ещё некоторое время.

 

 

 

 

Прекардиальный удар

 

Были выяснены возможности и необходимость нанесения прекардиального удара в начале реанимации. Данные были зафиксированы и измерены специальной аппаратурой. Оказалось, что при своевременном выполнении прекардиального удара возможно восстановление нормальной сердечной деятельности на фоне асистолии, фибрилляции желудочков, желудочковой тахикардии. В методике Питера Сафара значение прекардиального удара очень смазано.

 

Впервые российский алгоритм был опубликован  2001 году и был назван аббревиатурой по первым буквам этапов оказания помощи:

 

  1. Удар – прекардиальный;
  2. НМС – непрямой массаж сердца;
  3. ИВЛ, если необходимо;
  4. Венозная катетеризация с введением гидрокарбоната натрия;
  5. Е – электрокардиограмма;
  6. Разряд – дефибрилляция;
  7. Стимуляция – электрокардиостимуляция;
  8. Атропин, адреналин;
  9. Лидокаин.

 

Каждый последующий этап выполняется только в том случае, если предыдущий оказался неэффективен. Интересен тот факт, что по результатам исследований безреспираторной реанимации была доказана большая эффективность данного метода по сравнению с ABCD. Пациенты  выживали значительно чаще и у них было меньше последствий в поздний постреанимационный период.

 

 

Какой эффект дало применение алгоритма УНИВЕРСАЛ в стационаре?

Снижение внутрибольничной летальности  составило 10-20%. При этом средний медицинский персонал  получил возможность активно участвовать в данном процессе, а это необходимое дело, ведь медсёстры находятся постоянно близко к пациенту и  шанс встретить начало ургентной кардиологической патологии у них повышается в разы.

Причём есть возможность чрескожной кардиоэлектростимуляции, так как данный метод включен в алгоритм в качестве одного из простейших.

Применение метода УНИВЕРСАЛ повысило выживаемость пациентов кардиологических и общих  отделений с синдромом внезапной смерти от 20 до 76%.

Обсуждение темы

Зарубежная литература только в 2005 году опубликовала первую статью о безопасности и пользе прекардиального удара. Если бы  данный способ первичной реанимации был бы востребован, спаслось бы огромное количество людей. Прекардиальный удар на первых этапах способен запустить сердце и сэкономить драгоценное время.

В 2009 году прекардиальный удар был официально прописан в алгоритмах для кардиохирургов. Начало перкардиального удара должно соответствовать 10 секундам с момента развития неотложного состояния. Специалисты Запада впервые оказались догоняющими с отставанием в десяток лет.

Непрямой массаж и дефибрилляция: что в начале?

Снова проводились исследования, теперь уже по поводу, что лучше проводить в начальный момент СЛР дефибриляцию или искусственное дыхание, непрямой массаж сердца? В ходе исследований установлено, что НМС должен предшествовать дефибрилляции, так как происходит снижение активной нагрузки на миокард, что смягчает его повреждения.

По информации А. Hallstrom при отказе от проведения респираторной реанимации было зафиксировано больше успешных госпитализаций пациентов, чем при использовании методики ABCD. В 2008 году был даже предложен способ MICR, то есть Minimally Interrupted Cardiac Resuscitation, или минимально прерываемая кардиореанимация. Смысл её заключался в проведении нескольких циклов НМС по 200 компрессионных движений в минуту без прерывания на дыхание. Если три цикла не привели к желаемому результату, проводится интубация трахеи.

Эта методика позволила выжить ещё 5% пациентов.

Международный же консенсус предлагает использовать методику с циклом 30 компрессий и 2 вдоха. При неэффективности в течение 5 циклов проводится электроимпульсная терапия (дефибрилляция) 1 разрядом, а не тремя, как предлагалось ранее. Импульс проводится при помощи биполярного удара, который был предложен в СССР в 1939 году. В этом было отличие советских дефибрилляторов от западных, которые имели лишь одну фазу.

Опасен ли «поцелуй жизни»?

Американская кардиологическая ассоциация в 2008 году  предоставила рекомендации, в которых искусственное дыхание методом «рот в рот» оказалось недостаточно эффективным, необязательным и даже опасным. В 2008 году Комитетом по неотложной кардиологической помощи было рекомендовано  сразу проводить непрямой массаж сердца и не терять время на искусственное дыхание.

Однако Американские  рекомендации были пересмотрены в 2010 году после крупных исследований. Было проанализировано более 4000 смертей у  1200 больных. Проведение непрямого массажа  сердца достоверно улучшало неврологический прогноз на 10%, по сравнению с пациентами, которым проводили и респираторную реанимацию.

Абсолютно логично было сказано, что нет необходимости в легочной реанимации в первые минуты клинической смерти, так как кровь достаточно насыщена кислородом. Важнейшим действием является восстановление кровотока. Шанс выжить у такого человека вне стен лечебного учреждения увеличивается на 6%.

В конце 2010 года Ассоциация кардиологов Америки установила к использованию новый алгоритм, который именуется CAB (Compressions-Airway-Breathing).

Он отменил ABCD окончательно при возникновении внезапной смерти только у взрослых и детей, начиная от периода грудного возраста. Новорожденным не применяется.


Заключительный момент

«Безвентиляционный» метод реанимации всё больше и больше распространяется по миру и считается наиболее  актуальным и эффективным.


Информция с сайта http://sovdok.ru/