Общее состояние

Сознание

Оглушение

Угнетение сознания, характеризующееся умеренным снижением уровня бодрствования, сонливостью, повышением порога восприятия всех внешних раздражителей, неполнотой или отсутствием ориентировки, ограниченностью представлений. Возникает при экзогенных или эндогенных интоксикациях, при мозговой травме, повышении внутричерепного давления.            

  • Оглушение умеренное – активное внимание снижено, речевой контакт возможен, иногда требуется повторение вопроса, ответы на вопросы лаконичные. Глаза больной открывает спонтанно или сразу же при обращении к нему. Двигательная реакция на боль активная, целенаправленная. Отмечаются истощаемость, вялость, обеднение мимики, сонливость. Контроль за тазовыми функциями сохранен. Ориентация во времени, лицах, окружающей обстановке может быть неполной. В связи с этим поведение временами неупорядоченное.

  • Оглушение глубокое – выраженная сонливость, речевой контакт существенно затруднен. Вопросы и задания нередко требуется повторять. Ответы на вопросы с выраженным промедлением, чаще односложны. Выполняются лишь элементарные задания. Реакция на боль координирована. Выражена дезориентация. Контроль за тазовыми функциями ослаблен.

Сопор

Выраженное снижение уровня сознания, приводящее к патологической сонливости, аспонтанности, утрате дифференцированных реакций даже на интенсивные раздражители. При этом больной может открывать глаза в ответ на болевое раздражение, возможны стон, координированные защитные движения. Тазовые функции больной не контролирует. Безусловные рефлексы сохранены, глотание возможно. Витальные функции сохранны или умеренно нарушены.

Кома

Коматозное состояние, кома (coma; греч. koma – глубокий сон). Бессознательное состояние, из которого больной не может быть выведен даже при интенсивной стимуляции. При этом глаза прикрыты; приподняв веки больного, можно увидеть неподвижный взор или содружественные плавающие движения глазных яблок. Отсутствуют признаки психической активности, почти полностью или полностью утрачены реакции на внешние раздражители. 

Кома может возникать остро или подостро, проходя предшествующие ей стадии оглушения, сопора. 

По механизму развития принято выделять кому, обусловленную деструкцией лимбико-ретикулярных отделов головного мозга или обширных территорий коры полушарий большого мозга – кома органическая, и кому, возникшую в связи с диффузными метаболическими нарушениями в головном мозге – кома метаболическая, которая может быть гипоксической, гипогликемической, диабетической, соматогенной (печеночная, почечная и др.), эпилептической, токсической (лекарственная, алкогольная и др.).

  • Кома умеренная. Кома I степени – кома, при которой нет реакции на речь, яркий свет, сильный звук. Лишь нанесение сильных болевых раздражений может сопровождаться нескоординированной двигательной реакцией. Роговичные рефлексы сохранены, зрачки на свет реагируют, сохранены чихательный, скуловой, глотательный рефлексы, а также сухожильные рефлексы, которые иногда могут быть повышены. Возможно наличие пирамидных патологических рефлексов, в частности патологического рефлекса Бабинского. Тазовые функции больной не контролирует.

  • Кома выраженная. Кома II степени – кома, при которой полностью отсутствуют реакции на любые раздражители. Снижены роговичные и зрачковые рефлексы, нарушено глотание, сухожильные рефлексы угнетены. Может вызываться рефлекс Бабинского. Зрачки узкие, реже расширены, возможны расстройства дыхания (дыхание Куссмауля, аритмичное), признаки сердечно-сосудистых нарушений (артериальная гипотензия, слабость пульса, цианоз и др.). Тазовые функции не контролируются.

  • Кома глубокая. Кома III степени – кома, характеризующаяся нарушением функций мозгового ствола. В связи с этим угасают жизненно важные рефлекторные акты дыхание, сердечно-сосудистая деятельность. Дыхание становится прерывистым, аритмичным, может быть по типу Чейна-Стокса. В дыхательном акте участвуют вспомогательные мышцы. Имеются признаки расстройства сердечной деятельности, снижения сосудистого тонуса, выраженное понижение АД. При этом обычны цианоз, снижение температуры  тела,    низкий           мышечный     тонус,            недержание   мочи.

  • Кома терминальная. Кома запредельная. Кома IV степени – кома, при которой характерно угнетение функций продолговатого мозга, проявляющееся расстройством дыхания с периодическими апноэ и прогрессирующим снижением АД. На ЭЭГ спонтанная биоэлектрическая активность не регистрируется.

Положение

  • Активное положение – это возможность активно передвигаться по крайней мере в пределах больничной палаты, хотя при этом больной может испытывать различные болезненные ощущения.

  • Пассивное положение – такое состояние, когда больной не может самостоятельно изменить приданное ему положение.

  • Вынужденное положение – такое положение, которое несколько облегчает страдания больного (боль, одышку и т. п.). Иногда вынужденное положение пациента настолько характерно для того или иного заболевания или синдрома, что позволяет на расстоянии поставить правильный диагноз.

Кожные покровы

Окраска кожи

бледная, розовая, красная, желтушная, синюшная, бронзовая, землистая.

  • Бледность может быть обусловлена двумя основными причинами: анемиями любого происхождения, патологией периферического кровообращения; склонностью к спазму периферических артериол у больных с аортальными пороками сердца, гипертоническим кризом, некоторыми заболеваниями почек; перераспределением крови в организме при острой сосудистой недостаточности (обморок, коллапс) стресс, холод, которые встречаются даже у здоровых людей.

  • Красный цвет кожи (гиперемия) может быть обусловлен двумя основными причинами:

  1. расширением периферических сосудов:
    1. при лихорадках любого происхождения;
    2. при перегревании;
    3. после употребления некоторых препаратов (никотиновой кислоты, нитратов) и алкоголя;
    4. при местном воспалении кожи и ожогах;
    5. при нервно-психическом возбуждении (гнев, страх, чувство стыда и т.п.);
  2. увеличением гемоглобина и числа эритроцитов в единице объема крови (эритроцитоз, полицитемия). В этих случаях гиперемия имеет своеобразный багровый оттенок, сочетаясь с легкой синюшностью кожи (цианозом).
  • Цианоз – синюшное окрашивание кожи и видимых слизистых, обусловленное увеличением в периферической крови (на ограниченном участке тела или диффузно) количества восстановленного гемоглобина. В соответствии с основными причинами различают три вида цианоза:

  1. центральный цианоз – развивается в результате недостаточной оксигенации крови в легких при различных заболеваниях органов дыхания, сопровождающихся дыхательной недостаточностью. Это диффузный (теплый) цианоз лица, туловища, конечностей, часто имеющий своеобразный сероватый оттенок;
  1. периферический цианоз (акроцианоз) – появляется при замедлении кровотока на периферии, например, при венозном застое у больных с правожелудочковой сердечной недостаточностью. В этих случаях увеличивается экстракция кислорода тканями, что приводит к увеличению содержания восстановленного гемоглобина (больше 40-50 г/л), преимущественно в дистальных отделах (цианоз кончиков пальцев рук и ног, кончика носа, ушей, губ). Конечности при этом на ощупь холодные в связи с резким замедлением периферического кровотока;
  2. ограниченный, местный цианоз – развивается в результате застоя в периферических венах при их сдавлении опухолью, увеличенными лимфатическими узлами или при тромбозе вен (флеботромбоз, тромбофлебит).
  • Желтуха в большинстве случаев обусловлена пропитыванием кожных покровов и слизистых оболочек билирубином при увеличении его содержания в крови. Начальные признаки неинтенсивной желтухи (субиктеричность) лучше всего выявляются при осмотре склер, мягкого неба и нижней поверхности языка. В соответствие с основными причинами гипербилирубинемии различают три разновидности желтухи:

  1. паренхиматозная – при поражении печеночной паренхимы;
  2. механическая – при обтурации общего желчного протока камнем или сдавлении его опухолью;
  3. гемолитическая (при усиленном гемолизе эритроцитов).
  • Бронзовое (коричневое) окрашивание кожи наблюдается при недостаточности надпочечников. Коричневатая пигментация обычно проявляется не диффузно, а в виде пятен, особенно на коже открытых частей тела лицо, шея, кисти рук

Влажность кожи

нормальная, сухая и влажная кожа.

Тургор кожи

Тургор кожи представляет эластичность, степень напряжения кожи. 
Различают сохраненный и сниженный тургор. 
Для определения тургора кожа на тыльной поверхности предплечья или кисти захватывается большим и указательным пальцами в складку. При разжатии пальцев кожная складка при сохраненном тургоре сразу же расправляется, при сниженном она расправляется медленно.

Сыпь

  • Пятно (macula) отличается изменением цвета кожи на ограниченном участке, не возвышающемся над окружающими тканями и по плотности не отличающемся от здоровых участков кожи. К невоспалительным пятнам относят: родимые пятна, nevus; сосудистые родимые пятна, обусловленные неправильным развитием сосудов (телеангиоэктазии); депигментированные пятна; геморрагические пятна в виде петехий (мелкоточечных кровоизлияний) и синяков. Воспалительные пятна исчезают при надавливании на кожу пальцем и вновь появляются после прекращения давления. Невоспалительные пятна при надавливании на кожу не исчезают.

  • Узелок (papula) представляет собой небольшое (от 2-3 мм до 1 см), резко отграниченное плотное образование, несколько возвышающееся над кожей и обусловленное воспалительным разрастанием верхних слоев дермы.Папулы встречаются при дерматитах, кори, красном плоском лишае, вторичном сифилисе и других заболеваниях.

  • Узел (nodus) – резко отграниченное и выступающее над поверхностью кожи образование округлой формы и достаточно больших размеров (больше 3-4 см), исходящее из глубоких слоев дермы, подкожной жировой клетчатки. Врач нередко сталкивается с различными невоспалительными узлами, обусловленными новообразованиями кожи: фибромой кожи, липомой, ретикулосаркомой.

  • Волдырь (urtica) представляет собой возвышающееся над поверхностью кожи бесполостное образование, разнообразной, иногда причудливой формы, размером от 3-4 мм до 10 см и более. Уртикарные элементы, появляющиеся при остром воспалении поверхностного сосочкового слоя дермы, сопровождающегося значительным расширением капилляров, чрезвычайно характерны для крапивницы аллергического дерматита и др. Появление волдырей, как правило, сопровождается сильным зудом кожи.

  • Пузырек (vesicula) – это поверхностное, слегка выступающее над окружающей кожей полостное образование размером от 1 до 5 мм, исходящее из эпидермиса. В полости пузырька обычно содержится серозная воспалительная жидкость. Пузырьки встречаются при herpes zoster, дерматитах, экземе и других заболеваниях.

  • Пузырь (bulla) – поверхностный полостной морфологический элемент, подобный пузырьку, но больших размеров (до 3-5 см), содержащий серозную, кровянистую или гнойную жидкость. Буллезные пузыри на коже встречаются при токсико-аллергических дерматитах, ожогах II-III степени пузырчатке, стрептококковом импетиго и т.п.

  • Гнойничок (pustula) – это островоспалительное округлое образование размером от 1 до 10 мм, с гнойным содержимым, обычно располагающееся в области волосяных фолликулов. В этих случаях пустула носит название фолликулярного гнойничка (фолликулита).

  • Фурункул (furunculus) – острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула, распространяющееся на окружающие ткани (дерму, подкожную клетчатку). Фурункул представляет собой плотное, болезненное, выступающее над поверхностью кожи образование. При вскрытии фурункула происходит отторжение некротического стержня и нередко образование рубца.

  • Карбункул (carbunculus) – наиболее тяжелая форма гнойно-некротического поражения кожи и подкожной клетчатки, обычно развивающегося из нескольких слившихся фурункулов. Отмечаются значительная отечность, болезненность и гиперемия кожи над областью карбункула, а при его созревании выделяется густой желтовато-зеленоватый гной, часто с примесью крови.

  • Гидраденит (hidradenitis) – острое гнойное воспаление потовых желез и окружающих тканей располагающееся в подмышечной области. По клиническим проявлениям очень напоминает фурункул – это плотное болезненное образование со значительным покраснением кожи над ним. После вскрытия гидраденита выделяется гной и в последующем может образовываться рубец.

  • Эрозия (erosio) – это поверхностный дефект кожи в пределах эпидермиса.

  • Ссадина (excoriatio) – линейный дефект кожи в пределах эпидермиса и дермы.

  • Язва (ulkus) – более глубокое и распространенное нарушение целостности кожи (эпидермиса и дермы), подкожной клетчатки, мышц, иногда достигающее костей Нередко язвы возникают в результате расстройств кровообращения (при варикозном расширении вен, тромбофлебитах, а также при стенозирующих атеросклеротических поражениях артерий нижних конечностей).

Зев, окраска остальной слизистой ротовой полости, наличие сыпи и налетов на ней.

Миндалины, их величина, форма, окраска слизистой, наличие налетов.

Пролежни

Часто глубокие и распространенные изъязвления (пролежни) появляются у тяжелых ослабленных больных с острым или хроническим нарушением кровообращения, трофическими расстройствами при поражениях головного и спинного мозга Пролежни обычно локализуются в участках кожи, подвергающихся постоянному давлению (в области крестца, ягодиц, лопаток, пяточной кости и т. п.).

Лимфоузлы

Величина узлов, их консистенция, подвижность, спаянность между собой, с кожей, болезненность. В норме периферические лимфоузлы представляют собой округлые или овальные образования размером от 5 до 20 мм. Они не выступают над уровнем кожи и поэтому не выявляются при осмотре. Однако некоторые из лимфатических узлов можно пропальпировать даже у здорового человека (подчелюстные, подмышечные, паховые). Они сравнительно небольших размеров, мягкой консистенции, безболезненные, умеренно подвижные и не спаяны друг с другом и с кожей. Существует мнение, что прощупываемые у здорового человека лимфатические узлы – следствие перенесенных в прошлом местных воспалительных процессов.

Отёки

Отеки – важный симптом многих заболеваний внутренних органов. Выраженность отечного синдрома может быть различной: от небольшой пастозности подкожной клетчатки до анасарки с выраженными отеками и скоплением жидкости в серозных полостях (асцит, гидроторакс и др.). В организме взрослого человека может задерживаться до 3-5 л жидкости без появления видимых на глаз и устанавливаемых пальпаторно отеков (так называемые скрытые отеки). 
Для выявления периферических отеков используют:

  1. метод пальпации – надавливания большим пальцем на кожу и подкожную клетчатку в области лодыжек, голеней, крестца, грудины и т.п. При наличии отеков в этих местах остаются ямочки;
  2. наблюдение за динамикой массы тела;
  3. измерение количества выпитой жидкости и выделенной мочи (диурез).

Последние два способа наиболее пригодны для установления скрытых отеков.

  • Местные отеки чаще всего обусловлены:

  1. регионарным нарушением венозного оттока (флеботромбоз, тромбофлебит) или лимфооттока (слоновость);
  2. острой воспалительной реакцией кожи и подкожной клетчатки;
  3. местной аллергической реакцией кожи, отеком Квинке.

  • Распространенные отеки при заболеваниях сердца, почек и других внутренних органов обусловлены, как правило, сочетанием нарушений многих механизмов, участвующих в регуляции водно-электролитного баланса в организме, а также механизмов, способствующих удержанию жидкости в сосудистом русле:

  1. повышением гидростатического давления в венозном русле большого круга кровообращения (например, при правожелудочковой сердечной недостаточности)
  2. активацией ренин-ангиотензин-альдостероиовой системы почек, что способствует задержке натрия и воды в организме;
  3. снижением онкотичсского давления плазмы при гипопротеинемии (нефротический синдром, тяжелые заболевания печени);
  4. резким уменьшением процесса фильтрации в почках (почечная недостаточность, уремия);
  5. нарушением сосудистой проницаемости (гломерулонефрит, васкулиты и др.).

Органы дыхания

Перкуторный звук

  • Ясный легочный – норма, сужение бронхов;

  • Притупление (или тупой) – гидроторакс, обтурационный ателектаз;

  • Тимпанический – пневмоторакс, полость в легких, сообщающаяся с бронхом;

  • Коробочный – эмфизема легких;

  • Притупление с тимпаническим оттенком – начальные стадии воспаления, компрессионный ателектаз.

Тупой перкуторный звук - малой амплитуды (громкости), продолжительности и сравнительно высокочастотный.
Тимпанический звук - гром­кий, продолжительный и относительно низкочастот­ный.
Ясный легочный  звук   - громкий, продол­жительный и также относительно низкочастотный. Для ясного легочного звука, определяемого у здорового человека, характерна богатая тембровая ок­раска, которая обусловлена колебаниями эластичных структур легочной ткани.
При эмфиземе легких, когда эластичность ткани легкого снижается, тембровая окраска легочного звука уменьшается, звук становится коробочным, приближаясь по своим фи­зическим характеристикам к тимпаническому.


1) Эталоном абсолютно тупого звука является перкуторный звук, определяющийся при перкуссии мышц бедра (бедренный звук).
2) Эталоном тимпанического звука является звук, выявляющийся при перкуссии брюшной полости.
3) Эталоном ясного легочного звука является звук, определяющийся при перкуссии подмышечных и под­лопаточных областей у здорового человека.
4) Эталоном коробочного звука является звук, появ­ляющийся при перкуссии подушки.

Основные дыхательные  шyмы
В зависимocти от физических свойств колеблю­щихся cтpyктyp звуковые феномены в норме и пато­логии имеют различную характеристику.
У здорового человека. почти над всей поверхно­стью легких выслушивается везикулярное дыхание.

Механизм возникновения нормального везикуляр­ного дыхания
Мягкий дующий шум, на­поминающий звук «Ф-ф», обусловлен вибрацией растягивающихся эластичных альвеолярных стенок, слышимой на всем протяжении вдоха. В первой тре­ти выдоха колебания стенок спадающихся альвеол еще достаточно значительны и доступны для выслу­шивания, однако последние две трети выдоха спадение альвеол происходит бесшумно.

Механизм возникновения ларинготpaxеальиоro ды­хания.
Грубый и гpомкий дыхательный шум ларингoтрахеального дыхания, похожий на звук «Х- Х», обусловлен турбулентным потоком воздуха и связанными с ним колебаниями прилегающих плот­ных тканей.
Турбулентный воздушный поток образуется в гортани и верхней части трахеи как во время вдоха, так и на протяжении всего выдоха.  Причем продолжительность шума на выдохе несколько боль­ше, чем на вдохе. Это связано прежде всего с тем, что во время выдоха голосовая щель уже, чем на вдохе, что усиливает завихрения воздуха, делая их более слышимыми на всем протяжении выдоха.
Все другие виды дыхания по сути являются про­изводными от двух основных - везикулярного и ла­ринготрахеального дыхания.
Для правильной трактовки данных аускультации важно понимание механизма проведения дыхатель­ных шумов на поверхность гpудной клетки.
Ларинготрахеальное дыхание, возникающее при прохождении воздуха через голосовую щель, хорошо распространяется по трахее и бронхиальному дере­ву, но затем в норме гасится альвеолярнойтканью легкого и практически не проводится на его поверхность.
 Ларинготра­хеальное дыхание  выслу­шивается только в местах проекции тра­хеи, а также над щитовидным хрящом. В остальных местах выслушивается вези­кулярное дыхание.
Наиболее частые причины ослабления или отсутствия везикулярного дыхания на поверхности грудной клетки: гидроторакс, пневмоторакс, фиброторакс, обтурационный ателе­ктаз, эмфизема легких.

Механизм возникновения жесткого дыхания. 
Жесткое дыхание является разновидностью везикулярного дыхания. В результате сужения бронхов
(отек слизистой, вязкий экссудат в просвете бронхов, бронхоспазм) к обычному шуму везикулярного дыхания, связанного с колебаниями альвеолярных стенок, примешивается звук, обусловленный турбулентным движением потока воздуха по брон­хам,стенки которых имеют неровности и шерохова­тости. Дыхательный шум становится более жестким,  чем нормальное везикулярное дыхание, и вы­ слышите на протяжении всего вдоха и выдоха (бронхиты).

Бронхиальное дыхание
Патологическое бронхиальное дыхание выслу­шивается над легкими при возникновении условий для хорошего проведения на поверхность грудной клетки шума ларинготрахеального дыхания, возни­кающего преимущественно в гортани: а) при наличии полости в легком, соединенной с бронхом, б) при долевом воспалительном уплотнении легкого, в) при компрессионном ателектазе..
Патологическое бронхиальное дыхание имеет почти те же физические характеристики, что и ла­ринготрахеальное дыхание: оно грубое, относитель­но высокочастотное, напоминает звук «Х-Х», шум на выдохе выслушивается дольше, чем на вдохе.

Побочные дыхательные шумы
В норме побочные дыхательные шумы не выслу­шиваются. В условиях патологии бронхов, трахеи могут выслушиваться хрипы, патологический про­цесс на уровне альвеол может сопровождаться поя­влением крепитации, воспаление и шероховатость листков плевры нередко приводят к появлению шума трения плевры или реже плевроперикардиального шума.
Хрипы могут быть сухими (басовыми, жужжащи­ми или дискантовыми, свистящими) и влажными (мелко-, средне-, крупнопузырчатыми). При харак­теристике последних различают также звучные и не­звучные влажные хрипы.
Низкие (басовые, гудящие, жужжащие) сухие хрипы возникают в трахее и круп­ных бронхах при наличии в их просвете вязкой мокроты.
Движение потока воздуха во время вдоха и выдоха вызывает низкочастотные колебания нитей и тя­жей вязкой мокроты, что и приводит к появле­нию длительных протяжных звуков (wheezes) - гудя­щих и жужжащих сухих хрипов. Особенностью ба­совых сухих хрипов является их непостоянство: они то выслушиваются то исчезают, особенно после от­кашливания.
 Высокие (дискантовые, свистящие) сухие хрипы возникают в мелких брон­хах при наличии в их просвете вязкой мокроты, а также при значительном сужении мелких бронхов за счет отека слизистой и/или  бронхоспазма.
Сухие дискантовые хрипы лучше выслушиваются в горизонтальном положении больного и при форсированном выдохе. У пациента с исходно суженными мелкими бронхами и затрудненным процессом выдоха при попытке форсированного выдоха значительно возрастает внутрилегочное давление, способствующее сдавлению мелких бронхов. Все это приводит к еще большему их сужению за счет механизма раннего экспираторного закрытия (коллапса) бронхов.

Механизм возникновения влажных хрипов
Влажные хрипы возникают при наличии в трахее, бронхах или полостях, соединенных с бронхами, жидкого секрета (жидкой мокроты,  транссудата или крови). Жидкий секрет обычно располагается в дыхательных путях пристеночно. Поток воздуха во время вдоха и (в меньшей степени) во время выдоха как бы вспенивает жидкий секрет, в результате чего появляются короткие звуки, напоминающие лопание пузырьков воздуха  или тpecк (cracles). Характер влажных хрипов зависит от диаметра тех участков воздухоносных  путей, в которьи присутствует влажный секрет. Крупнопузырчатые  влажныe хрипы образуются в трахее, крупных бронхах и больших полостях, соединенных с бронхами,  среднепузырчатые влажныe хрипы в бронхах среднего калибра (обычно в разветвлениях сегментарных бронхов) и  в бронхоэктазах; мелкопузырчатые влажныe хрипы возникают в мелких бронхах.

Хрипы
  • Сухие басовые хрипы – низкие, гудящие, жужжащие протяжны, выслушиваются на вдохе и выдохе (трахея, крупные и средние бронхи) – трахеит, бронхит;

  • Сухие дискантовые хрипы – высокие, свистящие, протяжные, выслушиваются на вдохе и выдохе (мелкие бронхи) – бронхиолиты, бронхиальная астма;

  • Влажные крупнопузырчатые хрипы (незвучные) – разнообразные, несколько приглушенные звуки, напоминающие лопающиеся крупные пузырьки воздуха, выслушиваются на вдохе и выдохе (трахея, крупные бронхи) – отек легких, легочное кровотечение;

  • Влажные крупнопузырчатые хрипы (звучные) – разнообразные, очень громкие звуки, напоминающие лопающиеся крупные пузырьки воздуха, выслушиваются на вдохе и выдохе (крупные полости в легком, соединенные с бронхом) – абсцесс легкого, туберкулезная каверна;

  • Влажные средне-пузырчатые хрипы – разнообразные звуки, напоминающие лопающиеся пузырьки воздуха выслушиваются на вдохе и выдохе (бронхи среднего калибра, бронхоэктазы) – бронхоэктатическая болезнь, бронхиты (редко), легочное кровотечение;

  • Влажные мелко-пузырчатые хрипы (незвучные) – разнообразные, несколько приглушенные звуки, напоминающие лопающиеся мелкие пузырьки воздуха, выслушиваются на вдохе и выдохе (мелкие бронхи, бронхиолы) – застойные явления в малом круге кровообращения, бронхиты (редко);

  • Влажные мелкопузырчатые хрипы (звучные) – разнообразные, очень громкие звуки, напоминающие лопающиеся мелкие пузырьки воздуха, выслушиваются на вдохе и выдохе (мелкие бронхи, бронхиолы) – бронхопневмония;

Механизм возникновения крепитации.

Крепитация возникает в альвеолах при наличии в них пристеночно распо­ложенного жидкого секрета (вязкого экссудата, крови или транссудата) и некоторого спадения аль­веол, сохраняющих, впрочем, относительную воз­душность. Такие условия возникают у больных с на­чальными стадиями долевого воспаления- легких (крупозная пневмония), при компрессионном ате­лектазе и инфаркте легкого.
В отличие от нормально функционирующих аль­веол у здорового человека, при перечисленных патологических состояниях на протяжении большей части вдоха альвеолы находятся в спавшемся  состоянии; проникновение в них воздуха происходит только на высоте глубокого вдоха, что сопровождается разлипанием стенок альвеол и появлением трескучих звуков, очень напоминающих влажные мелкопyзырчатыe хрипы (cracles).
Главными особенностями крепитации (в отличие от влажных хрипов) являются:
1) возникновение крепитации только на высоте глубокого вдоха;
2) значительное постоянство звуков: крепитация не изменяется после откашливания.

Механизм возникновения шума трения плевры .
Шум трения плевры возникает при тре­нии друг о друга шероховатых поверхностей воспалительно измененных листков плевры во время ды­хания и напоминает хруст снега, скрип кожи, шорох    бумаги (rub). Обычно шум трения плевры свидетельствует о наличии острого воспаления плевральных листков при отсутствии в полости плевры экссудата. Он не изменяется после покашливания и усиливается при давлении фонендоскопом на грудную клетку.


Органы кровообращения

Для стенокардии в типичных случаях ха­рактерны:
1) кратковременный характер боли в сердце (секун­ды, минуты);
2) локализация в области rpудины с иррадиацией в левое плечо, руку и лопатку;
3) хороший купирующий эффект нитроглицерина.

При  кардиалгиях, не связанных с  нарушениями коронарного кровотока:
1) боль продолжительная (балее 20 - 25 мин, до нескольких часов);
2) боль локализуется в области верхушки сердца и/или слева от грудины;
З) боли не кyпиpуются нитроглицерином.

Одышка, удушье, кашель и отеки являются важнейшими клиниче­скими признаками сердечной недостаточности.

При левожелудочковой СН развивается застой кро­ви в малом круге кровообращения, а при правожелу­дочковой - в венозном русле большого круга.
Важнейшими проявлениями хронической левожелудочковой СН являются одышка, кашель, иногда крохарканье, влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы в задненижних отделах легких.
Для кардиальной одышки и кашля характерно усиление (или их появление) в горизонтальном  положении больного, при котором усиливается приток крови к правому сердцу, что способствует еще большему переполнению малого круга кровообращения кровью.
Для интерстициальноrо отека легких (сердечная астма) характерны приcтyпообразно наступающее уду­шье, положение ортопноэ, увеличение или появление в задненижних отделах легких влажных незвонких  мелкопузырчатых хрипов.
Для альвеолярного отека легких, сопpoвождаю­щегося пропотеванием плазмы в просвет альвеол, а затем попаданием ее в бронхи и трахею, характерны внезапно наступающее удушье, клекочущее дыхание, липкий холодный пот, пенистая кровянистая (розовая) мокрота, крупнопузырчатые влажные хрипы над всей поверхностью легких.

Хроническая правожелудочковая СН проявляется рядом объективных признаков, обусловленных за­стоем крови в венозном русле большого круга крово­обращения: цианозом, отеками, водянкой полостей (асцит, гидpoторакс, гидроперикард) , увеличением печени, отеком мошонки и полового члена и др.
Звуковые явления, возникающие в области клапанов, принято выслушивать в пяти так называемых точках аускультации, удаленных от проекций клапанов:
1) На верхушку сердца лучше проводятся зву­ковые явления, связанные с деятельностью митраль­ного.клапана;
2) Во II межреберье справа от грудины  - зву­ки, проводящиеся с аортального клапана ;
3) Во II межреберье слева от грудины  - звyки, проводящиеся с клапана легочной артерии;
4) У основания мечевидного отростка, а также слева и справа от него  лучше определяются зву­ковые явления, возникающие на трехстворчатом клапане ;
5) Пятая точка аускультации - точка Боткина, располагающаяся в 4 межреберье , - слу­жит для дополнительного выслушивания аорталь­ного клапана.

Шум трения перикарда возникает в тех случаях, когда поверхность листков перикарда становится неровной, шероховатой. Это наблюдается при:
а) сухом (фибринозном) пери кардите;
б) асептическом перикардите у больных острым инфарктом миокарда;
в) уремическом перикардите у больных с почеч­ной недостаточностью.
Шум трения перикарда выслушивается во время систолы и диастолы и напоминает хруст снега, ше­лест бумаги или скрежет, царапанье.
Шум трения перикарда отличается от внутрисер­дечных шумов следующими признаками:
1) чаше выслушивается на ограниченном участке, обычно в зоне абсолютной тупости сердца, и никуда не проводится;
2) усиливается при надавливании фонендо­скопом на переднюю грудную стенку;
3) является очень непостоянным звуковым фено­меном;
4) выслушивается в обе фазы сердечной деятельно­сти (систолу и диастолу).
Плевроперикардиальный шум возникает при вос­палении плевры, непосредственно прилегающей к сердцу, вследствие трения листков плевры друг о друга синхронно с сердечными сокращениями. По сути плевроперикардиальный шум представляет собой шум трения плевры, выслушиваемый на ог­раниченном участке.

Плевроперикардиальный шум следует отличать от шума трения перикарда по следующим признакам;
1) он выслушивается обычно по левому краю отно­сительной тупости сердца;
2) усиливается на высоте глубокого вдоха;
3) ослабляется или исчезает при максимальном вы­дохе и задержке дыхания. 

Определяют следующие свойства артериального пульса: 
l) частоту пульса, 
2) ритмич­ность, 
3) напряжение пульса, 
4) наполнение пуль­са, 
5) величину пульса, 
6) форму пульса.

Дефицит пульса (pulsus deficiens)
т. е. разность между числом сердечных сокращений и частотой пульса, появляется при некоторых нарушениях ритма сердца (мерцательная аритмия, частая экстрасисталия и др.).

Органы пищеварения

Определение симптома раздражения брюшины.

Врач кладет пальпирующую руку плашмя на живот в месте выявленной болезненности. Сгибая плавно пальцы, погружает их вглубь брюшной полости, а затем очень быстро поднимает руку, отнимая ее от живота. Если исследуемый ощутит резкое усиление боли в момент отнятия руки от живота, констатируется положительный симптом раздражения брюшины. Положительный симптом раздражения брюшины наблюдается, как правило, на фоне повышенной резистентности брюшной стенки

Осмотр живота

При осмотре живота проверяются и оцениваются:

  1. его величина (увеличен в объеме, нормальный, втянут);
  2. окружность (измеряется сантиметровой лентой на уровне пупка;
  3. форма (правильная, доскообразная, лягушачья и пр.);
  4. симметричность половин его;
  5. участие в акте дыхания;
  6. пупок (втянут, выпячен);
  7. рисунок подкожных вен (есть, нет);
  8. видимая перистальтика (есть, нет);
  9. наличие грыжевых выпячиваний;
  10. наличие рубцов и стрий

ХОЛЕЦИСТИТ

Симптом Ортнера

В положении больного лежа на спине, врач наносит удары (средней силы) ульнарным ребром правой кисти по правой реберной дуге в зоне желчного пузыря. Если исследуемый ощущает при этом боль, то говорят о положительном симптоме Ортнера.

Симптом Кера

Положение больного лежа на спине. Большой палец правой руки располагают в области проекции желчного пузыря, во время вдоха сдвигают кожу вниз, на выдохе палец глубоко погружают в брюшную полость, а во время последующего глубокого вдоха сопротивляются выталкиванию пальца. Если при этом усиливается болезненность желчного пузыря, то симптом Кера положительный.

Симптом Мерфи

Больной находится в сидячем положении. Врач – сзади больного. Во время выдоха производят погружение 4 пальцев (II-V) правой руки в области желчного пузыря, а во время вдоха сопротивляются выталкиванию. Усиление болезненности на вдохе указывает на положительный симптом Мерфи.

Симптом Мюсси (правосторонний френикус-симптом)

Указательными пальцами обеих рук производят одновременное надавливание между ножками правой и левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы у верхнего края ключицы. Симптом считается положительным, если появляется болезненность справа, при этом боль иногда иррадиирует в правое плечо, правую руку и область правого подреберья.

АППЕНДИЦИТ

Симптом Ситковского

Больной на спине. Вы сидите. Предложите пациенту повернуться на левый бок. При этом, усиление болей в правой подвздошной области в положении пациента на левом боку появляется вследствие отвисании слепой кишки, натяжения воспалённой брюшины и брыжейки червеобразного отростка (аппендицит).

Симптом Воскресенского, (рубашки)

Больной на спине, вы сидите. Пальцами правой кисти, через рубашку, натянутую на животе пациента левой кистью быстро проводите движение сверху вниз от надчревной к правой подвздошной области. Симптом положительный при усилении болей в правой подвздошной области (аппендицит, перитонит)

Симптом Образцова.

Больной на спине. Вы стоите. Рука мягким движением прижимает слепую кишку к задней стенке живота, больного просят при этом поднять прямую правую ногу. Симптом положительный при усилении болей, (ретроцекальный аппендицит).

Симптом Краснобаева

Напряжение прямой мышцы справа (аппендицит)

Симптом Коупа

Больной на спине. Вы стоите. Согните правую ногу пациента в коленном суставе – левая кисть на коленном суставе, правая – поддерживает лодыжку. Ротируем бедро кнаружи, а голень – кнутри. Симптом положительный при усилении болей в глубине таза справа, (тазовое расположение аппендицита).

Симптом Брендо

Больной на спине. Вы сидите. Осторожно правой кистью смещаем матку вправо. Симптом положительный при усилении болей в правой половине живота, (аппендицит у беременных)

Симптом Раздольского

При перкуссии в правой подвздошной области – боли. (аппендицит)

Симптом Кохера

Анамнестический симптом. Перемещение болей из эпигастральной области в правую подвздошную область

Симптом Бартомье-Михельсона

При сомнении в положительности симптома Ситковского – при пальпации в правой подвздошной области в положении пациента на левом боку – боли усиливаются, что говорит о положительном симптоме (аппендицит)

ПЕРИТОНИТ

Симптом Щёткина-Блюмберга

Больной на спине, вы сидите. Положите прямую ладонь плашмя на переднюю брюшную стенку, медленно надавливая, затем резко отнимите руку. Спросите: ваши ощущения? Симптом положительный при усилении болей (перитонит)

Симптом Ровзинга

Больной на спине. Вы сидите. Проводятся лёгкие толчкообразные движения в левой подвздошной области пальцами правой кисти (2-3 толчка). Симптом положительный при усилении болей справа.

ПАНКРЕАТИТ

Симптом Керте

Больной на спине. Вы сидите. При проведении поверхностной пальпации определяется регидность мышц в надчревной области (панкреатит)

Симптом Воскресенского

Больной на спине Вы сидите. Свободно положите правую кисть плашмя на область эпигастрия. Симптом положительный при ослаблении или исчезновении пульсации в надчревной области (панкреатит)

Симптом Мейо – Робсона

Больной на спине. Вы стоите. Проведите правую руку под поясницу пациента и надавливаете указательным или средним пальцем на точку в левом рёберно-позвоночном углу. Симптом положительный при появлении болей в области пальпации (панкреатит)

Симптом Боаса

Боль при пальпации между лопатками (панкреатит).

Симптом Розанова

Больной на спине. Вы сидите. Предложите пациенту надуть живот, а затем втянуть его. Симптом положительный при невозможности выполнить это предложение, (панкреатит).

Симптом Мюси (френикус)

Больной на спине. Вы сидите. Предложите пациенту повернуть голову налево. Указательным пальцем надавливаем, между точками кивательной мышцы над медиальным краем ключицы – в точке выхода диафрагмального нерва. Затем повторите ваши действия справа. Симптом положительный при появлении болей справа, (холецистит, панкреатит, внутреннее кровотечение).

Внутреннее кровотечение

Симптом Мюси (френикус)

Больной на спине. Вы сидите. Предложите пациенту повернуть голову налево. Указательным пальцем надавливаем, между точками кивательной мышцы над медиальным краем ключицы – в точке выхода диафрагмального нерв. Затем повторите ваши действия справа. Симптом положительный при появлении болей справа, (холецистит, панкреатит, внутреннее кровотечение).

Симптом Куленкампфа

Наличие симптома раздражения брюшины при сравнительно мягком животе (внутреннее кровотечение).

Повреждение, заболевание селезенки

Симптом Розанова (ваньки-встаньки)

Больной лежит на левом боку с поджатыми к животу бёдрами. При попытке повернуть больного на спину или другой бок он то час же переворачивается и занимает прежнее положение. При разрыве селезёнки и внутрибрюшном кровотечении.

Заболевания почек

Симптом поколачивания

При нанесении коротких ударов боковой поверхности кисти по поясничной области ниже 12 ребра возникает боль, (при нарушениях оттока мочи из почки, при воспалительных процессах в почке)

Нервная система

Чувствительность

  • Анестезия – отсутствие чувствительности.

  • Гипестезия – снижение чувствительности.

  • Гиперестезия – повышенная чувствительность, при этом характер и место воздействия раздражителя определяются адекватно.

  • Гиперпатия – гиперреакция при болевом или тактильном раздражении, обычно сочетающаяся с повышением порога чувствительности. При этом через некоторое время после нанесения раздражения (латентный период) возникает неприятное, тягостное, трудно локализуемое болевое ощущение с периодом последействия.

  • Дизестезия – возникновение ощущения, неадекватного раздражителю (прикосновение воспринимается как боль, болевой раздражитель как температурный и т.д.).

Речь

  • Дисфазия – общее название всевозможных расстройств речи любого происхождения.

  • Афазия – обобщающее обозначение приобретенных расстройств речи, возникающих у людей с сохранным артикуляционным аппаратом и достаточным слухом, при которых частично или полностью утрачивается возможность активно пользоваться речью для выражения мыслей и чувств и(или) понимать слышимую речь.

  • Афазия тотальная – сочетанное грубое расстройство импрессивной и экспрессивной речи, возникающее при обширных поражениях лобно-височной области доминантного полушария большого мозга.

  • Дизартрия – одна из форм расстройства экспрессивной речи, обусловленная нарушением функций исполнительного речевого аппарата (вялый или спастический парез/паралич, ригидность, атаксия, заикание). При полной сохранности понимания речи окружающих, письма и чтения про себя, нарушается собственная артикулированная речь; словарь и грамматический строй ее при этом остаются ненарушенными. Особенно страдает артикуляция согласных, речь замедлена.

Зрачки

Миоз – сужение зрачка, которое может быть патологическим, если его диаметр при обычном освещении оказывается меньше 2 мм. 

Варианты патологического миоза:
  1. спастический обусловленный раздражением парасимпатических структур системы глазодвигательного нерва (подобный ему медикаментозный миоз может быть следствием введения пилокарпина и других холиномиметических средств);
  2. паралитический – вследствие нарушения симпатической иннервации дилататора зрачка. Умеренный двусторонний миоз при сохранной реакции зрачков на свет отмечается во время сна, может быть у больных в коматозном состоянии, обусловленном дисметаболическими расстройствами, а также при двустороннем поражении промежуточного мозга, в частности в случаях смещения его вниз при массивных супратенториальных объемных процессах. Миоз с одной стороны – возможное проявление синдрома Горнера, очень узкие (точечные) зрачки могут быть следствием органического поражения моста мозга (травма, ишемия и др.). Возможные причины миоза при коматозных состояниях: отравление наркотиками, холиномиметическими средствами, ингибиторами холинестеразы, в частности фосфорорганическими соединениями, грибами, никотином, а также кофеином, хлоралгидратом.
  • Синдром Горнера. Синдром Клода-Бернара-Горнсра синдром – Нарушение симпатической иннервации, проявляющееся сочетанием паралитического миоза, сужением глазной щели в связи с псевдоптозом верхнего века и легкого энофтальма (следствие пареза или паралича соответственно трех мышц: дилататора зрачка, верхней мышцы хряща века и глазничной мышцы), а также нарушение потоотделения на той же стороне лица. При этом на стороне синдрома сохранена реакция суженного зрачка на свет.
  • Анизокория – неидентичность диаметра зрачков. Может быть обусловлена нарушением вегетативной иннервации глаз, ведущим к расширению или суживанию зрачка, к неравномерности зрачковых реакций. Небольшая анизокория (до 0,4 мм) встречается у 30% здоровых людей. У здоровых она может быть следствием неравномерной освещенности глаз, выраженного различия остроты зрения, результатом медикаментозного воздействия. Кроме того следует иметь ввиду, что наиболее часто анизокория обусловлена миозом одного зрачка или его мидриазом.
  • Нистагм – быстроповторяющиеся непроизвольные ритмичные, за редким исключением, содружественные подергивания глазных яблок (дрожание глаз). Различают два вида нистагма: маятникообразный, или качательный (плавные синусоидальные колебания), и толчкообразный или клонический (чередование медленной фазы и корригирующей быстрой фазы – соотношение длительности этих фаз чаще равно 1:3 – 1:5). Направление толчкообразного нистагма определяют по его быстрой фазе, так как при повороте взора в сторону быстрая фаза нистагма обычно бывает выражена четче. Обе фазы нистагма почти равны по амплитуде. Патологический нистагм наступает при нарушении механизмов, обеспечивающих фиксацию взора и может быть периферическим и центральным.
  • Нистагм установочный- единичные подергивания глазных яблок, возникающие при форсированных движениях взора в стороны, особенно при крайних его отведениях. Может наблюдаться и в норме.
  • Нистагм односторонний – может быть ротаторным, вертикальным или горизонтальным. Возможен при грубом поражении среднего мозга или нижней части моста.
  • Нистагм мозжечковый – при поражении мозжечковой системы плоскость нистагма совпадает с направлением произвольных перемещений взора. При взгляде в стороны нистагм горизонтальный, при поворотах взора вверх или вниз вертикальный.

Менингеальные симптомы

Менингеальный синдром

Проявления раздражения мозговых оболочек, особенно выраженные при их воспалении (менингите) или при кровоизлиянии субарахноидальном. Синдром характеризуется интенсивной головной болью, нередко тошнотой, рвотой, общей гиперестезией, ригидностью затылочных мышц, менингеальным симптомом Кернига и симптомами Брудзинского, иногда своеобразной позой в постели – позой легавой собаки. Для уточнения диагноза при наличии менингеального синдрома показан диагностический поясничный прокол с анализом полученной спинномозговой жидкости.

  • Гиперестезия – повышенная чувствительность, при этом характер и место воздействия раздражителя определяются адекватно.

  • Ригидность затылочных мышц – вследствие повышения тонуса мышц разгибателей головы пассивное сгибание головы больного затруднено и при этом оказывается невозможным приближение его подбородка к грудине. Один из основных признаков раздражения мозговых оболочек.

  • Симптом Кернига – ногу лежащего на спине больного пассивно сгибают в тазобедренном и коленном суставах, после чего делают попытку разогнуть ее в коленном суставе. Разгибание ноги при этом оказывается невозможным из-за тонического напряжения мышц, сгибающих голень. Один из основных менингеальных симптомов.

  • Симптом Брудзинского верхний – при попытке согнуть голову лежащего на спине больного ноги его непроизвольно сгибаются в тазобедренных и коленных суставах, подтягиваясь к животу.

  • Симптом Брудзинского средний. Лобковый менингеальный симптом – при давлении кулаком на лобок лежащего на спине больного ноги его сгибаются в тазобедренных суставах и подтягиваются к животу. Признак раздражения мозговых оболочек.

  • Симптом Брудзинского нижний – попытка разогнуть в коленном суставе ногу больного, согнутую до этого в тазобедренном и коленном суставах (проверка симптома Кернига), вызывает подтягивание к животу и другой ноги.

Очаговые симптомы

  • Паралич. Плегия – отсутствие активных движений, обусловленное нарушением иннервации соответствующих мышц. Может быть центральным и периферическим. Возможны моноплегия (плегия одной конечности), гемиплегия (плегия мышц, одной половины тела), триплегия (плегия мышц трех конечностей), тетраплегия (плегия мышц всех четырех конечностей), диплегия (плегия идентичных мышц обеих половин тела), параплегия нижняя или верхняя (паралич обеих ног или рук).

  • Парез. Неполный паралич, обусловленный нарушением иннервации соответствующих мышц. Может быть центральным и периферическим. По аналогии с параличами может иметь различную распространенность (монопарез, гемипарез, парапарез и др.). Для оценки степени сохранности активных движений принято пользоваться 6-балльной системой: 5 баллов нормальная сила; 4 балла больной способен поднимать конечность, преодолевая легкое сопротивление; 3 балла больной способен поднимать конечность, если этому не оказывается сопротивление; 2 балла движения возможны только в горизонтальной плоскости; 1 балл возможны активные движения лишь очень малой амплитуды; 0 баллов движения отсутствуют.

Координация

  • Пальце-носовая проба – проба на координацию движений. Пациент должен закрыть глаза, отвести руку, а затем, не торопясь, указательным пальцем попасть в кончик носа. При мозжечковой патологии это движение избыточно по траектории (гиперметрия), в результате чего больной проносит палец мимо цели; при этом обычно одновременно проявляется и мозжечковый тремор. При поражении полушария мозжечка координаторные расстройства более выражены на стороне патологического очага.

  • Пальце-пальцевая проба – проба на координацию движений. Пациент, закрыв глаза, после разведения рук должен попасть одним указательным пальцем в другой. В случае, мозжечковой патологии это ему не удается.

  • Пяточно-коленная проба – пациенту, лежащему на спине с закрытыми глазами, предлагают высоко поднять одну ногу, а затем ее пяткой попасть в колено другой ноги и провести этой пяткой по передней поверхности большеберцовой кости, слегка касаясь ее, по направлению к большому пальцу. При мозжечковой патологии в процессе выполнения возникает интенционный тремор ноги, в связи с чем больному трудно попасть пяткой в колено, в дальнейшем движение сопровождается крупноамплитутдным тремором и не всегда может быть завершено, особенно на стороне пораженного полушария мозжечка.

  • Адиадохокинез – проба на координацию движений. Нарушение диадохокинеза (способности к совершению идентичных с обеих сторон, сменяющих друг друга противоположных движений: пронации и супинации предплечий и кистей вытянутых рук, сгибания и разгибания пальцев и т.д.). На стороне пораженного полушария мозжечка движения замедленны и избыточны. В результате они оказываются асимметричными.