Повод: "Кашель, повышение температуры тела."
Мужчина, 35 лет.
 
Диагноз"Острый бронхит инфекционного характера, первичный, остротекущий, катаральный."
 
Жалобы:
На сухой кашель, мучительный, на протяжении 7-8 дней, повышение температуры тела до 38°, общее недомогание, чувство "царапанья" за грудиной, кашель малопродуктивный; головная боль напряжения.
 
Анамнез:
Со слов больного, ухудшение с 09.05.14, когда кашель усилился. Больным себя считает на протяжении 8 дней. Своё состояние связывает с вероятным переохлаждением. Аллерго-эпиданамнез спокойный. За пределы РФ не выезжал.
За медицинской помощью по данному заболеванию обратился впервые. Самостоятельно принимал таблетки парацетамол при повышении температуры тела. На Д-учёте не состоит.
 
Объективно:
Об. сост. удовлетворительное, сознание: ясное, Глазго 15, положение активное; кожные покровы обычной окраски, сыпи нет; зев - розовый, миндалины - в норме, лимфузлы в норме, не увеличены; пролежней нет, отеков нет.
Температура 37°; ЧДД 16, дыхание аускультативно везикулярное во всех отделах, хрипы сухие свистящие рассеянные, крепитации нет, перкуторный звук легочный над всей поверхностью, кашель сухой, мокрота малопродуктивная; пульс 76, ритмичный, наполнение удовлетворительное, ЧСС 76, дефицита пульса нет, АД 120/80, привычное 120/80, максимальное не знает, тоны сердца звучные, шумов нет; язык влажный, чистый; живот правильной формы, безболезненный, перистальтика выслушивается, печень не пальпируется, селезенка не пальпируется, рвота - нет, стул - оформленный, 1 р/с; хирургические симптомы отрицательные; контактен, зрачки D=S, обычные, фотореакция положительная, нистагма - нет, ассиметрии лица нет, менингеальные симптомы отрицательные, очаговые симптомы отрицательные, координаторные пробы выполняет верно; мочеполовая система - без особенностей, симптом поколачивания - отрицательный.
 
Дополнительно:
Сатурация О2=98%
 
Терапия:
1) Осмотр
2) Даны рекомендации по режиму (домашний постельный режим, обильное питье для разжижения мокроты, витаминотерапия, обратиться в ЛПУ для дополнительного обследования и назначения терапии)
3) Оставлен на месте.
4) Оставлен актив в ЛПУ.