Повод: "Кардиалгия для линейной бригады."
Женщина, 85 лет.
 
Диагноз: "ИБС, ПИКС (2013), стенокардия напряжения 2ФК, гипертоническая болезнь 3ст, 3 ст, риск 4; остеохондроз грудного отдела позвоночника."
 
Жалобы:
На боль в грудной клетке слева, иррадиирующую в левую руку, ноющего характера, связанную с движением, отведением руки.
 
Анамнез:
ИБС, ПИКС 2013, стентирование ПНА от 04.09.13, атеросклероз аорты, ХСН 1 ФК1. НК 1. Гипертоническая болезнь 3ст, 3ст, риск 4. СД 2 тип инсулинонезависимый. Хронический пиелонефрит. МКБ.
До приезда бригады СМП самостоятельно изменяла АД = 180/100. Приняла 1 таблетку лозап.
Подобные приступы всегда при повышении АД.
Аллерго-эпиданамнез спокойный. Состоит на Д-учете в ЛПУ у терапевта, кардиолога. Постоянно лекарственные средства не принимает. Дата последнего стационарного лечения сентябрь 2013. На нижних конечностях варикозно расширенные вены.
 
Объективно:
Об. сост. удовлетворительное, сознание: ясное, Глазго 15, положение активное; кожные покровы обычной окраски, сыпи нет; зев - розовый, миндалины - в норме, лимфузлы в норме, не увеличены; пролежней нет, пастозность нижних конечностей.
Температура 36°; ЧДД 16, дыхание аускультативно везикулярное во всех отделах, хрипов нет, крепитации нет, перкуторный звук легочный над всей поверхностью, кашель, мокрота отсутствуют; пульс 80, ритмичный, наполнение удовлетворительное, ЧСС 80, дефицита пульса нет, АД 190/90, привычное 130/80, максимальное 210/110, тоны сердца приглушены, шумов нет, акцент 2 тона на аорте; язык влажный, чистый; живот правильной формы, безболезненный, перистальтика выслушивается, печень не пальпируется, селезенка не пальпируется, рвота - нет, стул - оформленный, 1 р/с; хирургические симптомы отрицательные; контактна, зрачки D=S, обычные, фотореакция положительная, нистагма - нет, ассиметрии лица нет, менингеальные симптомы отрицательные, очаговые симптомы отрицательные, координаторные пробы выполняет верно; мочеполовая система - без особенностей, симптом поколачивания - отрицательный.
 
Дополнительно:
Сатурация О2=98%
Глюкометрия 6,6.
ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 80, ЭОС горизонтальная, alpha QRS +18°, рубцовые изменения передне-перегородочной области, сегмент ST на изолинии во всех отведениях. Положительный зубец Т в отведениях I, II, III, aVl, aVf, V2-V6. Интервал PQ 0.19, QRS 0.08, QT 0.40. В сравнении с архивом ЭКГ от 06.05.13 и 20.04.13 отрицательной динамики нет.
При детальном осмотре боль в грудной клетке неангинозная, экстракардиальная. При пальпации в проекции 5-7 ребер слева по передней подмышечной линии и средней подмышечной линии отмечается болезненность, усиливающаяся при движении, кашле.
 
Терапия:
1) Осмотр
2) Tab. Fisiotens 0.4 s.l.
3) Sol. Ketoroli 30 mg. в/м
4) Оставлен на месте.
5) Оставлен актив в ЛПУ.
 
На фоне проведенной терапии через 15 минут болевой синдром купирован полностью. АД 140/80. PS 80. Общее состояние больной удовлетворительное. Жалоб не предъявляет.