Повод: "Боли в ногах, гангрена?"
Женщина, 75 лет.
 
Диагноз: "Сухая гангрена? Трофические изменения нижних конечностей. Сахарный диабет 2 тип, инсулинонезависимый, компенсация."
 
Жалобы:
На боль в нижних конечностях постоянного характера, распирающая, усиливающаяся при движении конечностями.
 
Анамнез:
Со слов сиделки, больная на протяжении последних двух лет ведёт лежачий образ жизни, маломобильная. Нижние конечности отекают постепенно, на протяжении этого времени голени приобрели тёмный, коричневый оттенок. В течении последних месяцев появились боли, отечность нижних конечностей. Ухудшение состояния в течении последних 5 дней-усиление болей.
Аллерго-эпиданамнез спокойный. Состоит на Д-учете в ЛПУ у терапевта, эндокринолога. Постоянно принимает эналаприл, манинил. Дату последнего стационарного лечения не помнит.
Хронические заболевания: ИБС, стенокардия напряжения 2ФК, ГБ 3 ст, 3 ст, риск 4. Сахарный диабет 2 тип инсулинонезависимый. Трофические изменения нижних конечностей.
 
Объективно:
Об. сост. удовлетворительное, сознание: ясное, Глазго 15, положение активное в пределах кровати; кожные покровы обычной окраски, сыпи нет; зев - розовый, миндалины - в норме, лимфузлы в норме, не увеличены; пролежней нет, пастозность нижних конечностей.
Температура 36°; ЧДД 16, дыхание аускультативно везикулярное во всех отделах, хрипов нет, крепитации нет, перкуторный звук легочный над всей поверхностью, кашель, мокрота отсутствуют; пульс 80, ритмичный, наполнение удовлетворительное, ЧСС 80, дефицита пульса нет, АД 130/80, привычное 130/80, максимальное 210/110, тоны сердца приглушены, шумов нет, акцента тона нет; язык влажный, чистый; живот правильной формы, безболезненный, перистальтика выслушивается, печень не пальпируется, селезенка не пальпируется, рвота - нет, стул - оформленный, 1 р/с; хирургические симптомы отрицательные; контактна, зрачки D=S, обычные, фотореакция положительная, нистагма - нет, ассиметрии лица нет, менингеальные симптомы отрицательные, очаговые симптомы отрицательные, координаторные пробы выполняет верно; мочеполовая система - без особенностей, симптом поколачивания - отрицательный.
 
Status localis:
Голени коричневого цвета, пальцы стоп темно-коричневого цвета, чёткое визуальное разграничение от здоровой ткани бёдер. Запах отсутствует. Чувствительность в обеих голенях снижена. Двигательная активность в нижних конечностях сохранена в полном объёме, болезненная. Пульсация в подколенных областях сохранена. Местная температура нижних конечностей соответствует общей. При пальпации голеней и стоп флюктуации, крепитации нет.
 
Дополнительно:
Глюкометрия 6,6.
 
Терапия:
1) Осмотр
2) Sol. Ketoroli 30 mg. в/м
4) Оставлен на месте.
5) Оставлен актив в ЛПУ.
 
На фоне проведенной терапии через 15 минут болевой синдром уменьшился. АД 130/80. PS 80. Общее состояние больной удовлетворительное.