Повод: "Боль в ноге, голень. Покраснение."
Мужской, 68.

Диагноз: "Острый тромбофлебит поверхностных подкожных вен левой голени с переходом на бедро левой нижней конечности."

Жалобы: 
На боль в левой голени, преимущественно по внутренней поверхности голени от стопы до средней трети бедра, жалобы на гиперемию внутренней поверхности голени, болезненность и уплотнение по ходу пораженной вены, жалобы на местный отек конечности, местное повышение температуры.

Анамнез:
Больной себя считает на протяжении 10 лет, когда впервые обратила внимание на варикозно-расширенные вены нижних конечностей. Ухудшение в течение пяти дней.

19.08.14 появилась тянущая боль в области левой голени, уплотнение на внутренней поверхности голени, умеренная болезненность. Позже появилась гиперемия на внутренней поверхности голени, местное повышение температуры конечности.
23.08.14 боль поднялась выше до средней трети бедра, боль усиливается при ходьбе. Подобное состояние впервые, самостоятельно накладывала эластичный бинт на конечность, лекарственные препараты не принимала.
24.08.14 вызвала участкового терапевта из поликлиники, после осмотра которым дано направление на экстренную госпитализацию с диагнозом: «Острый тромбофлебит поверхностных подкожных вен левой голени с переходом на бедро левой нижней конечности.»
В анамнезе мочекаменная болезнь, гипертоническая болезнь 2 ст., 2 ст., риск 2. Аллерго-эпиданамнез спокойные, на диспансерном учете не состоит, в стационарах не лечилась последние 10 лет.

Объективно:
Общее состояние средней тяжести, сознание ясное, по шкале Глазго 15, положение активное, кожные покровы сухие, обычной окраски, зев чистый, миндалины не увеличены, лимфоузлы не увеличены, пролежней нет, отёки на левой нижней конечности, температура 36,6. ЧДД=16, патологического дыхания нет, аускультативно дыхание везикулярное во всех отделах, хрипов нет, крепитации и шума трения плевры нет, перкуторный звук легочный над всей поверхностью, кашля и мокроты нет.

Пульс 68. Ритмичный, удовлетворительного наполнения. ЧСС=68. Дефицита пульса нет. АД=150/90, рабочее 130/80, максимальное 180/100. 
Тоны сердца приглушены, шумов нет, шума трения перикарда нет, акцента тона нет, язык влажный, чистый, живот правильной формы, мягкий, не напряжен, безболезненный, хирургические симптомы отрицательные, перистальтика выслушивается, печень не пальпируется, селезенка не пальпируется, рвоты нет, стул оформленный 1р/с.
Поведение спокойное, контактна, чувствительность не нарушена, речь внятная, зрачки D=S, обычные, фото реакция положительная, нистагма нет, ассиметрии лица нет, менингеальные симптомы отрицательные, очаговых симптомов нет, координаторные пробы выполняет верно, дизурических явлений нет, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Status localis:
При осмотре отмечается отечность, гиперемия внутренней поверхности левой голени, болезненность при пальпации по внутренней поверхности голени, в средней трети бедра, при пальпации четко визуализируются уплотнения по ходу пораженной вены. Пульсация в подколенной области сохранена. D=S. Пульсация в левой голеностопной области сохранена.

Дополнительные методы обследования:
Глюкометрия 4,2.

Сатурация 98%.

Терапия:
1) Осмотр

2) Возвышенное положение конечности
3) Эластичный бинт на конечность (бинт больной)
4) Sol. Spazmalini 5,0 в/в
Sol. Natrii chloridi 0,9%-10,0 в/в
5) Sol. Clexane 0,8 ml. п/к

Терапия проведена в соответствии с Алгоритмами, код диагноза «I80.9», раздел «Хирургия», графа «Тактика». В соответствии с Алгоритмами принято решение о госпитализации в стационар. Больная транспортировку перенесла удовлетворительно. Гемодинамика стабильная. АД=150/80, Ps=68, ЧД=16. Больную принял дежурный хирург стационара.