Повод: "Приступ судорог, эпилепсия"
Мужской, 68.
 
Диагноз: "ХИБС, стенокардия напряжения 2 ФК., последствия ОНМК (2005, 2010). Постинсультная фокальная эпилепсия, состояние после приступа. Артериальная гипотензия."
 
Жалобы:
На момент прибытия бригады СМП на головную боль напряжения. Больной ориентирован в пространстве. На вопросы отвечает верно.
 
Анамнез:
Со слов родственников, во время приема пищи внезапно побледнел, закатил глаза, изо рта пошла пена, возникли судороги. Уложив больного на пол, повернули голову на бок, между зубов поместили свернутое полотенце, вызвали бригаду СМП.
Подобное состояние не впервые, последний приступ был несколько месяцев назад. В анамнезе ЦВБ, стойкие остаточные явления перенесенных повторных инфарктов головного мозга (2005, 2010), правосторонний спастический гемипарез, симптоматическая фокальная эпилепсия, гипертоническая болезнь 3 ст., ИБС, стенокардия напряжения 3 ФК.
Аллерго-эпиданамнез спокойный. В ЛПУ обращаются редко. Постоянно принимает таблетки финлепсин, амлодипин. Дата последнего стационарного лечения 14.12.11.
 
Объективно:
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, по шкале Глазго 15. Положение активное, в пределах квартиры. Кожные покровы сухие, обычной окраски. Сыпи нет, зев чистый, миндалины не увеличены. Лимфоузлы не увеличены, пролежней нет, пастозность нижних конечностей. Температура 36,5.
Частота дыхания 16, одышки и патологического дыхания нет. Аускультативно везикулярное во всех отделах. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Перкуторный звук легочный над всей поверхностью легких. Кашля, мокроты нет.
Пульс 80, ритмичный, удовлетворительного наполнения. ЧСС=80. Дефицита пульса нет. АД70/40, привычное 130/80, максимальное 190/110. Тоны сердца приглушены. Шумов нет. Акцента тонов нет.
Язык влажный, чистый, со следами прикуса. Живот правильной формы, мягкий, не напряжен, безболезненный. Хирургические симптомы отрицательные, перистальтика выслушивается. Печень и селезенка не пальпируются. Рвоты нет. Стул оформленный, 1 раз в сутки.
Поведение спокойное, контактен, чувствительность не нарушена, речь внятная, зрачки D=S, обычные, фотореакция положительная. Нистагма нет. Ассиметрии лица нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Очаговые симптомы - правосторонний гемипарез. Координаторные пробы не выполняет. Диурез со слов родственников в норме. Симптом поколачивания отрицательный.
 
Status localis:
При осмотре видимых телесных повреждений не обнаружено. Головой во время приступа не ударялся.
 
Дополнительные методы обследования:
Глюкометрия 6.8
Сатурация О2=99%
ЭКП - ритм синусовый, ЧСС 80, ЭОС влево. ГЛЖ с изменениями миокарда.
 
Терапия:
1) Катетеризация кубитальной вены
2) Sol. Natrii chloridi 0.9%-500.0 в/в капельно
3) Приподнятый ножной конец
4) Tab. Glicini N5 s.l.
На фоне проведенной терапии АД=110/70, пульс 76, ЧД=16, сатурация 99%. Головная боль купирована, кожные покровы физиологической окраски. Жалоб не предъявляет.
Даны рекомендации по режиму, родственником рекомендовано динамическое наблюдение за больным.
Оставлен актив в ЛПУ.
 
От госпитализации отказался, даны рекомендации, оставлен актив в ЛПУ.