Сопутствую­щие состояния
Начальная терапия
Примечания
Стенокардия
 
 
 
 
Антагонисты кальция, b-адреноблокаторы, нитраты
 
 
 
 
Во избежание артериальной гипотонии и ишемии миокарда снижать АД постепенно.
Не назначать препараты, повышающие ЧСС и потребление кислорода миокардом (например гидралазин и нифедипин), если одновременно не назначен в-адреноблокатор.
Тиазидные диуретики применять с осто­рожностью из-за неблагоприятного влия­ния на чувствительность к инсулину, ли­пидный профиль (повышение уровней хо­лестерина и триглицеридов) и электролит­ный баланс (снижение уровней калия, маг­ния и кальция)
Аритмии:
синусовая брадикар­дия, синдром слабости си­нусового узла
 
мерца­ние/трепета­ние предсер­дий или НЖТ, не вы­званные до­полнительными путями проведения
 
 АВ- блокада
 
 
 
Диуретики, ин­гибиторы АПФ,
a-адреноблокаторы
 
Избегать средств, угнетающих синусовый узел (в-адреноблокаторы, клонидин, ме­тилдофа, дилтиазем, верапамил и т. п.)
Бета- адренобло­каторы, дилтиа­зем, верапамил
или клонидин
 
 
Не назначать прямые вазодилататоры (гидралазин, нифедипин) в виде монотера­пии, так как они вызывают рефлекторную активацию симпатической нервной систе­мы, что приводит к нежелательному в дан­ной ситуации улучшению АВ- проведения
Ингибиторы АПФ, диурети­ки, a-адреноблокаторы
не назначать препараты, угнетающие АВ- проведение (b-адреноблокаторы, верапа­мил, дилтиазем)
Аденома предстатель­ной железы
Альфа- адреноблокаторы
 
Уменьшают обструкцию мочеиспускатель­ного канала
 
Принадлеж­ность к черной расе
 
 
Диуретики, анта­гонисты кальция, a-адреноблокаторы.
Бета- адренобло­каторы и ингиби­торы АПФ в виде монотерапии ме­нее эффективны
Среди негров выше частота, тяжесть, ко личество осложнений и летальность АГ
(частота нелетальных инсультов выше в 1,3 раза, летальных — в 1,8 раза, терминаль­ной стадии хронической почечной недоста­точности — в 5 раз, летальных поражений сердца — в 1,5 раза) (Cardiovascular Disease in Blacks, FA Davis Co., 1991; 3)
ХОБЛ с бронхоспаз-мом/бронхиальная астма
Антагонисты кальция, ингиби­торы АПФ
Препараты, используемые для лечения ХОЗЛ (производные метилксантина, кор­тикостероиды, готовые формы, содержа­щие эфедрин, псевдоэфедрин или фенилпропаноламин), могут вызывать повыше­ние АД.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Не назначать b-адреноблокаторы, так как
они увеличивают сопротивление дыхатель­ных путей. Даже b1-адреноблокаторы в вы­соких дозах теряют кардиоселективность и усугубляют бронхоспазм.
Ингибиторы АПФ вызывают кашель при ХОЗЛ не чаще, чем в популяции в целом (5—15%), однако при бронхоспастических заболеваниях они могут вызывать ослож­нения.
У больных с тяжелыми ХОЗЛ (цианотиче­ский тип) неравномерность вентиляции и перфузии частично компенсируется за счет гипоксической вазоконстрикции легочных сосудов; в этих случаях  применение анта­гонистов кальция, подавляющих данную реакцию, может приводить к ухудшению газообмена
Сахарный диабет
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ингибиторы
АПФ, антагони­сты кальция,
a-адреноблокаторы
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Желательно более активное лечение АГ
(АД < 130/80 мм рт. ст.), так как при соче­тании сахарного диабета с АГ риск смерти от сердечно-сосудистых болезней в 2 раза выше, чем при АГ без сахарного диабета.
Показано, что  применение ингибиторов
АПФ (N. Engl. J. Med. 1993; 329:1456)  и ин­
тенсивное лечение сахарного диабета
(N. Engl. J. Med. 1993; 329:977) замедляют
прогрессирование диабетической
неф­ропатии.
Ингибиторы АПФ и a-адреноблокаторы
уменьшают резистентность к инсулину, но в то же время они могут вызвать гиперка­лиемию и ортостатическую гипотонию.
Антагонисты кальция не влияют на чувст­вительность к инсулину, а b-адреноблокаторы могут увеличивать резистентность к нему и повышать риск развития сахарного диабета. Бета-адреноблокаторы могут так­ же увеличивать продолжительность гипо­гликемии и маскировать такие ее симпто­мы, как тахикардия
Пожилой возраст
(> 65 лет)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Диуретики,
антагонисты
кальция, ингиби­торы АПФ, a-ад­реноблокаторы
(во избежание
ортостатиче­ской гипотонии начинают с ма­лых доз).
Бета- адренобло­
каторы эффек­тивны, но чаще
оказывают
по­бочное действие
У г 60% пожилых АД превышает 140/90 мм рт. ст. Перед началом лечения исключить псевдогипертонию и «смотро­вую» АГ (см. с. 18).
У пожилых снижена чувствительность
ба­рорецепторов и ауторегуляция мозговых
сосудов, в связи с чем препараты, способ­ные вызвать ортостатическую гипотонию
(например лабеталол или гуанетидин), не
назначают.
При внезапном появлении АГ у пожи­лых — заподозрить атеросклеротическое
поражение почечных артерий
 
 
Подагра
 
 
 
 
Любые гипотен­
зивные средства,
кроме диурети­ков
Диуретики можно назначать при бессим­птомной гиперурикемии, но не при подагре
 
 
 
СН, систоли­ческая дис­функция ЛЖ
Ингибиторы АПФ, диурети­ки, a-адреноблокаторы
Из-за СН при АГ может снижаться АДс ; в то же время АДсредн из-за повышения АДд обычно не меняется или растет (вследствие увеличения ОПСС).
Ингибиторы АПФ и гидралазин в сочета­нии с изосорбидом снижают количество осложнений и летальность  (см. с. 335).
При ДКМП антагонисты кальция первого поколения (верапамил, нифедипин, дил­тиазем) применяют с осторожностью из-за присущего им отрицательного инотропно­го действия. По предварительным данным, новые антагонисты кальция (амлодипин, фелодипин) в данном отношении перспек­тивнее; в настоящее время проводятся их рандомизированные испытания (PRAISE, см. с. 339; VHeFT III, см. с. 334).
Бета- адреноблокаторы обычно не назнача­ют, хотя у некоторых больных с хрониче­ской СН (см. с. 338) и острым ИМ (см. с. 132) они эффективны
ГКМП
Бета- адренобло­каторы или вера­памил
Антагонисты кальция и b-адреноблокаторы улучшают расслабление ЛЖ и общее состояние.
Препараты, снижающие преднагрузку
(диуретики, нитраты) и посленагрузку (ингибиторы АПФ, a-адреноблокаторы, прямыевазодилататоры),  могут усугубить обструкцию выносящего тракта ЛЖ  и вызвать выраженную артериальную гипо­тонию
Заболевания печени
Все препараты, кроме метилдофы и лабеталола
Метилдофа и лабеталол вызывают серьез­ные поражения печени, в том числе гепатит и молниеносную форму некроза печени.
Многие гипотензивные средства подверга­ются печеночному метаболизму, в связи с чем необходима коррекция их дозы
Гиперлипо­протеинемии
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Немедикамен­тозное лечение (см. с. 57): актив­ный подход к из­менению образа
жизни может
способствовать
снижению АД,
улучшению
ли­пидного профиля и уменьшению
риска сердечно­
сосудистых забо­леваний.
Медикаментоз­ное лечение:
a-адреноблока­торы, ингибито­ры АПФ, анта­гонисты кальция
Типичное влияние препаратов на липид­
ный профиль:
• тиазидные диуретики: увеличение обще­го холестерина (на 5%) и триглицеридов
(на 20—25%), ЛПВП — без изменений;
• b-адреноблокаторы: общий холестерин
без изменений, повышение триглицери­дов (на 10—15%), снижение ЛПВП (на 10%; b-адреноблока-торы с ВСА могут повышать ЛПВП);
• антагонисты кальция, ингибиторы АПФ на липидный профиль не влияют;
• a-адреноблокаторы: снижение общего
холестерина (на 5—10%), повышение ЛПВП (на 5—10%);
• гуанабенз: снижение общего холестерина
(на 10—15%)
 
 
 
Гипертрофия ЛЖ
 
 
 
 
 
Ингибиторы АПФ, антагони­сты кальция,
b-адреноблокаторы, a-адрено­блокаторы
Показано, что снижение веса, уменьшение
потребления поваренной соли и гипотен­зивные препараты всех групп, за исключе­нием прямых вазодилататоров, приводят к снижению массы ЛЖ и толщины его стен­ки; более всего в этом отношении эффек­тивны ингибиторы АПФ (Am. J. Hypertens. 1992; 4:95).
Гипертрофия ЛЖ — важнейший фактор риска ИМ и смерти от сердечно-сосуди­стой патологии. В то же время  неизвестно, влияет ли на прогноз обратное развитие гипертрофии ЛЖ
 
 
 
 
 
 
Гипертрофия ЛЖ с выра­женной диа­столической дисфункцией
 
 
 
 
 
 
Антагонисты кальция, b-адре-
ноблокаторы.
Не назначать,
препаратов, сни­жающих предна­грузку (нитра­ты, диуретики), так как они мо­гут вызвать арте­риальную гипо­тонию
Состояние после ИМ
Ингибиторы АПФ, b-адреноблокаторы
Бета- адреноблокаторы предупреждают повторный ИМ и улучшают долгосрочный прогноз (J.A.M.A. 1988; 260:2088).
При ФВ < 40% ингибиторы АПФ снижают риск повторного ИМ, число случаев госпи­тализации по поводу СН и летальность (N. Engl. J. Med. 1992; 327:669).
Дилтиазем может улучшать долгосрочный прогноз после ИМ без патологических зуб­цов Q при сохраненной функции ЛЖ (N. Engl. J. Med. 1988; 319:385) (см. гл. 4)
Остеопороз
Тиазидные диуретики
Применение тиазидных диуретиков, види­мо, способствует предупреждению перело­мов бедра у женщин в постклимактериче­ском периоде, страдающих остеопенией (J.A.M.A. 1991; 265:370), хотя точных дан­ных на этот счет нет
Заболевания перифериче­ских артерий
Вазодилатато­ры, ингибиторы АПФ, антагони­сты кальция, b-адреноблока­торы
Снижение АД может сопровождаться усу­гублением перемежающейся хромоты.
Не назначать неселективные b-адреноблокаторы, так как они могут вызвать вазо­констрикцию.
Неизвестно, способствует ли гипотензив­ная терапия прекращению прогрессиро­вания атеросклероза и предотвращению аневризм сонных и периферических ар­терий
Беременность
см. с. 493
 
 
Легочная гипертензия
первичная
Если по данным обследования ле­гочная гипертен­зия обратима, назнача-ют анта­гонисты кальция для длительного приема
см.с.553
Легочная гипертензия (продолжение)
вторичная
см. с. 553
Антагонисты кальция и вазодилататоры могут подавлять гипоксическую вазокон­стрикцию легочных сосудов и тем самым усугублять дисбаланс между вентиляцией и перфузией, ухудшая газообмен и оксигена­цию крови при тяжелых ХОЗЛ
Предопераци­онный период
см. гл. 11
Если необходимо прекратить прием внутрь, можно использовать парентераль­ное введение или пластыри.
Не назначать препараты, повышающие на­пряжение сосудистой стенки (например гидралазин), так как они увеличивают риск послеоперационных кровотечений из об­ласти сосудистых швов
Молодой возраст
Ингибиторы АПФ, a-адре­ноблокаторы
Выбирать препараты, которые:
• в наименьшей степени нарушают сексу­альную функцию (a-адреноблокаторы или сочетание диуретика с каптоприлом) (Arch. Intern. Med. 1988; 148:788);
• не влияют на переносимость физической нагрузки (ингибиторы АПФ, антагони­сты кальция, a-адреноблокаторы)
Почечная недостаточ­ность (креатинин > 2 г%)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Петлевые диуре­тики (могут по­требоваться вы­сокие дозы), ин­гибиторы АПФ, антагонисты кальция, a-адре­ноблокаторы, ла-беталол. Часто приходится на­значать несколь­ко препаратов. При резистент­ной АГ добавля­ют минокси-дил (мощный вазо-ди­лататор)
Диабетическая
нефропатия: ин­гибиторы АПФ.
Терминальная стадия почечной
недостаточно­сти: для сниже­ния АД может оказаться необ­ходимым гемо­диализ или
трансплантация
почки.
Не назначать ка­лийсберегаю­щих диуретиков и пре-паратов ка­лия.
Многие гипотен­зив-ные средства выво-дятся поч­ками, в связи с чем может по­требоваться кор­рекция дозы
Снижение АД замедляет прогрессирова­ние почечной недостаточности.
В большинстве случаев АГ гиперволемия вносит существенный вклад в повышение АД, в связи с чем показаны диуретики (в качестве монотерапии или в сочетании с другими препаратами).
При СКФ < 30 мл/мин тиазидные диурети­ки (за исключением метолазона) неэффек­тивны поэтому назначают петлевые диу­ретики (например фуросемид, торасемид)
Показано, что ингибиторы АПФ способст­
вуют уменьшению протеинурии и замедле­
нию прогрессирования почечной недоста­
точности при диабетической нефропатии (N. Engl. J. Med. 1993; 329:1456, Arch. In­
tern. Med. 1993; 153:2426). К побочным эф­
фектам ингибиторов АПФ относятся ост­
рая почечная недостаточность при двусто­
роннем стенозе почечных артерий или сте­
нозе артерии единственной почки и гипер­
калиемия.
Влияние гипотензивных препаратов на по­
чечный кровоток:
• b-адреноблокаторы — не влияют или
снижают;
• антагонисты кальция — не влияют или
повышают;
 • ингибиторы АПФ и a-адреноблокаторы — не влияют
 
 
 
 
 
 
 
 
Курение
 
 
 
 
Альфа- адрено­бло-каторы, ин­гибиторы АПФ,антагонисты
кальция
У курильщиков часто снижена эффектив­ность
b-адреноблокаторов, подвергаю­щихся печеночному метаболизму (пропра­нолол, тимолол, лабеталол)
Систоличе­ская АГ у по­жилых
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Диуретики, анта­гонисты каль­ция, ингибиторыАПФ,
a-адреноблокаторы. С целью посте­
пенного сниже­ния АД и умень­шения риска ишемии голов­
ного мозга начи­нают с малых доз
и увеличивают
их постепенно
Цель лечения: снижение АДс до уров­
ня < 160 мм рт. ст. Часто для этого быва­
ет достаточно изменения образа жизни
(см. с. 57).
Диуретики в малых дозах снижают риск инсультов, ИМ и СН (J.A.M.A. 1991; 3255).
Эффективны в этом отношении и b-адреоблокаторы, но у них больше побочных
эффектов
 
 
 
Клапанные пороки сердца :
 тяжелый митральный стеноз
 
 
 
митральный стеноз
 
 
митральная или аорталь­ная недоста­точность
 
пролапс митрально­го клапана
Оперативное ле­чение (см. гл.10)
АГ не характерна.
Не назначать препаратов, снижающих посленагрузку (нитраты, ингибиторы АПФ, вазодилататоры, a-адреноблокаторы) и сердечный выброс (b-адреноблокаторы, антагонисты кальция)
Бета- адренобло­каторы, антаго­нисты кальция
Препараты, снижающие ЧСС в покое и при нагрузке, улучшают состояние
Ингибиторы АПФ, вазодила­таторы, нитраты
Снижение посленагрузки приводит к уве­личению эффективного (поступающего в магистральные артерии) ударного объема и улучшению функционального статуса (см.гл.10)
Бета- адренобло­каторы
Бета- адреноблокаторы эффективны при аритмиях и психогенных симптомах